Regione Lazio - Direzione Sviluppo Agricolo                		MODELLO E CANC. MACCHINE

Ambito del Comune di ……………………………………………….

Protocollo N.: ___________________

Del ___________________________		Prov.             Ditta N.

____  __________	

Il sottoscritto: ____________________________________________________________________
in qualità di: titolare      legale rapp.te della ditta UMA n. ____________
Codice Fiscale ________________________   P. IVA _________________________________
chiede venga effettuata la cancellazione delle seguenti macchine:
1)	macchina agricola: _______________________ marca ________________________________ tipo _____________________ telaio ________________ targa/targa UMA ________________

2)	macchina agricola: _______________________ marca ________________________________ tipo _____________________ telaio ________________ targa/targa UMA ________________

Si allega la seguente documentazione:
 Mod. 26 (libretto di controllo UMA)
 fotocopia documento di identità
 copia libretto di circolazione e originale in visione	 denuncia di smarrimento targa stradale
 denuncia di smarrimento libretto di circolazione
   denuncia di furto o copia verbale VV.FF.	

                    , lì _________________
		Firma
_______________________