(ragione sociale e indirizzo del soggetto partecipante)

Allegato B

Al Comune di Castelnuovo di Porto
P.zza V.Veneto n.16
00060 Castelnuovo di Porto (RM)

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DI UN SOGGETTO DEL TERZO SETTORE DISPONIBILE ALLA CO-PROGETTAZIONE PER PROGETTI PER PROGETTI DI INCLUSIONE E PER IL SOCIALE 

Scheda progetto relativa alla descrizione della proposta progettuale.

PROGETTO* : _________________________
*Indicare per quale progetto si intende partecipare tra quelli indicati nell’Avviso
	
TITOLO DELLA PROPOSTA PROGETTUALE	
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PROPONENTE	
Nome Ente/Associazione/Impresa ……………………………………………

Legale rappresentante ………………………………………………………….

Indirizzo…………………………………………………………………………

Tel. ………………………………………………………………………………

e-mail ……………………………………………………………………………...

pec ………………………………………………………………………………

Persona da contattare e riferimenti telefono, cellulare, e-mail

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A) PROPOSTA PROGETTUALE	
Localizzazione progetto (Indicare, in sintesi, attività/servizi offerti nel Comune)

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Contesto e motivazione del progetto

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Strategie e obiettivi

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Risultati attesi e attività previste

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Numero e caratteristiche dei destinatari

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Modalità di esecuzione e metodologie impiegate

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B) CURRICULUM RELATIVO ALLO SVOLGIMENTO DI ATTIVITA’ ANALOGHE A QUELLE OGGETTO DEL PRESENTE AVVISO	

Curriculum e precedenti esperienze e/o attività del soggetto proponente correlate al progetto

……Allegato……………………………………………………………………………………………………

N.B. Il Curriculum deve essere allegato alla presente istanza.
	
Il curriculum professionale deve essere siglato in ogni pagina e debitamente sottoscritto e va redatto in forma di atto notorio, riportando in calce, prima della firma, per esteso la seguente dichiarazione: 
“Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)________________________________ nato/a a _________________ il ____________ e residente a ____________ in via _______________________, n.___ consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), in qualità di legale rappresentante, dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,  che le informazioni riportate nel presente curriculum vitae sono corrispondenti al vero. I dati forniti con il presente curriculum vitae saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento del procedimento relativo all’avviso di cui trattasi e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 101/2018.”
	
C) ELEMENTI MIGLIORATIVI ED INNOVATIVI PROPOSTI	
Eventuale proposta migliorativa relativa all'organizzazione e gestione del Progetto, comprese eventuali attività  che l'affidatario si impegna a svolgere nel periodo di gestione e rispetto ai quali si è tenuto conto nella prospettazione economica di fattibilità;

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Indicazione dei soggetti pubblici e privati (comprese le associazioni di famiglie) eventualmente coinvolti nel progetto e modalità di collegamento tra i diversi attori dell’intervento attestate da apposite lettere di partenariato.

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D) CURRICULUM DEL PERSONALE CHE SI INTENDE UTILIZZARE E DISPONIBILITA’ DI RISORSE, STRUTTURE, STRUMENTAZIONE, ECC.	
Elenco del personale che si intende utilizzare nella progettazione, organizzazione e gestione del progetto con allegato curriculum professionale dello stesso;
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Elenco delle risorse, strumentazioni, strutture ed altro, che sono nella disponibilità del partecipante e che verranno messe a disposizione per l'espletamento delle  attività;
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E) PIANO ECONOMICO FINANZIARIO	

Modalità di utilizzo delle risorse 
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ENTRATE
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SPESE
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F) IMMOBILE NECESSARIO 
	
Indicare le caratteristiche necessarie che l’immobile ove si svolge il progetto presentate deve avere :
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Data ………………………
Il Rappresentante legale

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N.B. IL PROGETTO DEVE ESSERE INSERITO NELLA BUSTA 2 CONTRASSEGNATA CON LA DICITURA  “PROGETTO PER COPROGETTAZIONE ANNO 2021 – SCHEDA PROGETTO – ALLEGATO B”.