Modello Allegato A
	AL COMUNE DI CASTELNUOVO DI PORTO 
P.ZZA VITTORIO VENETO N.16
00060 CASTELNUOVO DI PORTO (RM)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni o sostitutive di atto di notorietà 
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss. mm. e i.)
 
all’ ISTRUTTORIA PUBBLICA finalizzata alla coprogettazione con soggetti del  Terzo Settore disponibile PER PROGETTI DI INCLUSIONE E PER IL SOCIALE CON SOGGETTI DEL TERZO SETTORE

Il/la sottoscritto/a _________________________________   nato/a a ____________ il _______________ e residente a ______________________________  prov. ____  CAP  ________                                Via/Piazza ____________________________, in qualità di (carica sociale)  ______________________ autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto giuridico (barrare la casella appropriata e inserire denominazione e ragione sociale): 
□  organizzazione di volontariato _______________________________________________________

□ associazione e o ente di promozione sociale _____________________________________________

□ organismo della cooperazione ________________________________________________________

□ cooperativa sociale _________________________________________________________________

□ fondazione ________________________________________________________________________

□ ente di patronato ____________________________________________________________________

□ altro soggetti privati non a scopo di lucro _________________________________________________________

sede legale	________________________________________________________________________
sede operativa	______________________________________________________________________
numero di telefono ______________________________________ n. fax _____________________ 	
indirizzo posta elettronica certificata (PEC) _______________________________________________
codice fiscale																	
 partita IVA													

CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA ISTRUTTORIA PUBBLICA IN OGGETTO
 PER PROGETTI DI INCLUSIONE E PER IL SOCIALE
in qualità di:
(barrare il caso che ricorre)
•	come singolo;

•	come Capogruppo di un costituito raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese _________________________________________________________ (allegare copia autentica del mandato costitutivo del raggruppamento temporaneo): 
Capogruppo/mandataria…………………………………………………………………………………………..
Mandante………………………………………………………………………………………………………………….
Mandante………………………………………………………………………………………… 
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	come Capogruppo/mandataria di un costituendo raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese __________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….………………………………………………………………………………….
Mandante…………………………………………………………………………………………………………………..
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	mandante di un costituito raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese ________________________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….…………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	mandante di un costituendo raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese ________________________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….………………………………………………………………………………….
Mandante…………………………………………………………………………………………………………………..
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	Consorzio appartenente alla seguente tipologia (barrare):  
o	    art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016
o	    art. 45, comma 2, lett. c) D. Lgs.n. 50/2016
o	    art. 45, comma 2, lett. e) D. Lgs.n. 50/2016
il quale concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale/P.IVA di ciascun consorziato designato esecutore) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DATI RELATIVI A CIASCUN CONSORZIATO SOPRA INDICATO
DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE	SEDE LEGALE	LEGALI RAPPRESENTANTI
(dati anagrafici)	

			

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445,  consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;
DICHIARA

1.	PARTE PRIMA: DATI GENERALI CONCORRENTE
1.1.	Ragione/denominazione sociale e forma giuridica dell’Associazione/Organizzazione di volontariato/Associazione e ente di promozione sociale/cooperativa/cooperativa sociale ex lege 381/1991/Società/Impresa/Consorzio ___________________________________________________________________
Sede legale in _______________________(  ) Via/Piazza_________________________n. _________tel.___________fax_______
PEC (se in uso) ______________________________________________________
e-mail_____________________________________________________________
Sede operativa in _______________Via/Piazza__________________n. _________
tel._______fax_____________________________________
Codice fiscale :   __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/          
Partita Iva     :  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/    

1.2.	che i poteri di amministrazione o di direzione o di controllo o di vigilanza sono attribuiti alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Qualifica	

1.3.	che i poteri di amministrazione o di direzione o di controllo o di vigilanza nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando erano attribuiti alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Qualifica	

1.4.	
•	che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che la rappresentanza legale nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando era attribuita alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che i direttori tecnici attuali sono:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che i direttori tecnici nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso erano:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

(per le società in nome collettivo)
•	che attualmente i soci sono:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

 
•	che nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso i soci erano:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

(per le società in accomandita semplice)
•	che attualmente i soci accomandatari sono: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso i soci accomandatari erano  
Cognome	
Nome	
Data di nascita	
Luogo di nascita	

	

	

	
(per altri tipi di società o consorzi) 

•	che attualmente il SOCIO UNICO persona fisica o SOCIO DI MAGGIORANZA (in caso di società con meno di 4 Soci) è il Sig.:

Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

- che  nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso bando il  SOCIO UNICO persona fisica o SOCIO DI MAGGIORANZA (in caso di società con meno di 4 Soci) era il Sig.:

Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

PARTE SECONDA

Il sottoscritto dichiara altresì:
2.	REQUISITI DI ORDINE GENERALE E DI IDONEITA’ PROFESSIONALE 
 (barrare il caso che ricorre)

A)
□	che l’Associazione/organizzazione di volontariato che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente bando, in uno degli Albi previsti dalle legge delle organizzazioni di volontariato (indicare Albo) _______________________________________________________ e lo Statuto e l’atto costitutivo prevedono espressamente lo svolgimento di attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che l’Associazione/Ente di promozione sociale che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente bando, in uno dei registri previsti dalla legge n. 383/2000 (indicare registro) ___________________________________________________________________ e lo Statuto e l’atto costitutivo prevedono espressamente lo svolgimento di attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che la Cooperativa che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente bando, all’Albo nazionale delle società cooperative per attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che la Cooperativa sociale ex lege n. 381/1991 che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente bando, all’Albo regionale delle cooperative sociali per attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che l’Impresa individuale/società che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente bando, nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di ____________________________________ n° iscrizione __________
per attività inerente quella oggetto della presente procedura di coprogettazione e che l’impresa risulta in esercizio alla data di pubblicazione del presente bando; 
natura giuridica _________________________________________________
denominazione _________________________________________________
sede legale ____________________________________________________
oggetto dell'attività _______________________________________________

B)	che non si trova nelle situazioni che costituiscono motivo di esclusione ai sensi dell’art. 80, comma 1, 2, 4 e 5 del D.L.gs. 50/2016 e in altra situazione che possa determinare l’esclusione dalla presente procedura e/o l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione, e precisamente: 
•	B1. di non aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’art. 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’art. 260 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell’art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’art. 1 del D.Lgs. 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 4 marzo 2014, n. 24; 
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
ovvero
•	che ha riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, e precisamente:
(2)______________________________________________________________    ________________________________________________________________ 
(2) Vanno indicate tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Non è necessario indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.	

•	B2. dichiara l’insussistenza, ai sensi dell’art. 80, comma 2, D.Lgs. 50/2016, delle cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 

N.B. Si segnala che le suddette dichiarazioni di cui alle lettere B), B1) e B2), a norma del comma 3, dell’art. 80, D.lgs. 50/2016, devono essere rese, sul modello Allegato A1 al presente bando, da tutti i soggetti ivi indicati e, quindi, dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dai soci e dal direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza di direzione o di vigilanza o dai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, dal direttore tecnico, dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Il soggetto partecipante è tenuto inoltre ad indicare se esistono soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando e, in caso affermativo, ad allegare anche le dichiarazioni di questi ultimi attestanti l’assenza della causa di esclusione di cui all’art. 80, comma 2 del D. Lgs. 50/2016. 

•	che la dichiarazione relativa all’assenza dei motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 e 2, del D.L.gs. 50/2016 è stata resa sul modello allegato (ALLEGATO A1) anche da tutti i soggetti indicati nel suddetto art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, indicati al precedente punto N.B.

•	B3. di non aver commesso, ai sensi dell’art. 80, comma 4, D.Lgs. 50/2016, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o i contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
•	B4. di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, D.Lgs. 50/2016, ed in particolare: 
a) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’articolo 30, comma 3 del D.Lgs. 50/2016; 
b) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, né di trovarsi in un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’articolo 110 del D.Lgs. 50/2016; 
c) di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero l’omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; 
d) che la partecipazione alla presente procedura non comporta situazioni di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2, D.Lgs. 50/2016, non diversamente risolvibile; 
e) che non sussiste una distorsione della concorrenza ai sensi dell’art. 80, comma 5, lettera e), del D.Lgs. 50/2016; 
f) di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
g) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione; 
h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
i) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, e precisamente: (barrare il quadratino che interessa)
 (per le ditte che occupano meno di 15 dipendenti, ovvero per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000), che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 68/1999;
oppure
 (per le ditte che occupano più 35 dipendenti e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000), che l’impresa ha ottemperato alle norme di cui all’art. 17 Legge 68/1999 e che tale situazione di ottemperanza può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di: ………………………….......................................................................................................................
Comune di: ..................................................Via ……..……..................…...…......…....… n. …………. 
CAP……….……………… tel. ….…….................................…...…..… Fax .....……………………………………

l) (alternativamente): 
□	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, 
oppure 
□	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, ed avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria; 
oppure 
□	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, e di non avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge n. 689/1981. 
m) (alternativamente): 
□	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 cod. civ. con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure 
□	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure 
□	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente. 

DICHIARA INOLTRE

- di avere preso integrale ed accurata visione e di accettare senza condizione o riserva alcuna  le norme contenute nel bando di indizione della presente istruttoria pubblica e negli altri documenti messi a disposizione dell’Amministrazione Comunale;
- di obbligarsi ad applicare i contratti collettivi di lavoro nazionali e, se esistenti, gli accordi integrativi territoriali e/o aziendali anche dopo la scadenza e fino alla loro sostituzione;
- di accettare di partecipare al tavolo di coprogettazione, se selezionato, a tutte le condizioni riportate nel bando e di avere formulato il piano economico-finanziario anche in considerazione degli elementi riportati nei documenti predisposti dal Comune di Castelnuovo di Porto;
- di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il concorrente sarà escluso dalla presente selezione per la quale la dichiarazione è stata rilasciata o, se fosse già stato stipulato la convenzione, quest’ultima sarà risolta di diritto.
- di essere a conoscenza e di accettare le clausole contenute nel Protocollo di legalità allegato al presente bando;
- di impegnarsi ad osservare e far osservare gli obblighi di condotta di cui al punto precedente ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo;
- di impegnarsi a verificare l’assenza di condanne ai sensi degli articoli 600-bis, 600 ter, 600 quater, 600 quinquies, 609 undecies del Codice Penale o di misure interdittive che comportino il divieto di contatti diretti e regolari con minori per tutti i dipendenti, collaboratori, volontari che svolgeranno attività nel progetto oggetto del presente bando e che è consapevole che l’Amministrazione comunale potrà procedere ad effettuare verifiche ed a chiedere l’allontanamento immediato di chiunque abbia condanne e/o misure come sopra richiamate;

PARTE TERZA: 
REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA 

C) di essere in possesso di almeno una referenza bancaria rilasciate dai seguenti istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 385/1993, attestanti l’affidabilità e la solidità economico-finanziaria del soggetto concorrente ai fini dell’assunzione delle prestazioni oggetto della presente procedura di coprogettazione:
1. _______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________

La dichiarazione bancaria, in originale, deve essere inserita nella Busta n. 1 - contenente la Documentazione/dichiarazioni per l’ammissione all’istruttoria pubblica. 

Le dichiarazioni bancarie devono essere possedute e presentate da ciascuno dei soggetti concorrenti raggruppati, per cui in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti la presentazione delle dichiarazioni dei due Istituti di credito o intermediari autorizzati dovrà essere assolta da ciascun soggetto partecipante al raggruppamento o consorzio stesso. Nel caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell'art. 45, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016 dovrà essere posseduto dal Consorzio medesimo o, in alternativa, da tutte le imprese designate esecutrici.

D) di allegare copia o altro documento ove si evinca il bilancio globale degli anni 2018-2019-2020; 

quanto richiesto alla lettera D deve essere prodotto, in caso di Raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, da ciascun soggetto partecipante al raggruppamento o consorzio stesso 

N.B. Nel caso in cui il concorrente non sia in grado, per fondati motivi, di presentare le referenze richieste, può provare la propria capacità economico finanziaria mediante un qualsiasi altro documento considerato idoneo dal Comune. 

REQUISITI DI CAPACITA’ TECNICA-PROFESSIONALE

E)  di aver svolto, con buon esito, negli anni precedenti e anche in modo non continuativo, i servizi oggetto della presente procedura di co-progettazione (servizi socio sanitari e servizi sociali) a favore di soggetti pubblici e/o privati:

N°	Oggetto del
SERVIZIO	ENTE DESTINATARIO	Anno di esecuzione del servizio
	IMPORTO dello stesso	
1					
2					
3					
4					
5 …					

Detto requisito in caso di Raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti dovrà essere indicato da ciascun soggetto partecipante al raggruppamento o consorzio stesso 

AVVALIMENTO (se del caso)

(compilare e contrassegnare l’ipotesi che interessa)
(dichiarazione da rendere in caso di avvalimento ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016):
•	che intende avvalersi dei seguenti requisiti di capacità economico-finanziaria _________________________________________________
e/o di capacità tecnica __________________________________________________________ 
di cui ai punti 9.4 e 9.5 del bando di istruzione pubblica, posseduti dalla seguente impresa ausiliaria:_________________________________

Inoltre allega la seguente documentazione:
•	Dichiarazione sottoscritta da parte dell’impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest’ultima dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, nonché il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento;
•	Il soggetto concorrente dimostra al Comune che disporrà dei mezzi necessari mediante presentazione di una dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria con cui quest’ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata della coprogettazione le risorse necessarie di cui è carente il concorrente,
•	Il concorrente allega inoltre alla domanda di partecipazione, in originale o copia autentica, il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata della coprogettazione, indicando le risorse ed i mezzi prestati in modo determinato e specifico.

•	Che NON intende avvalersi dell’istituto dell’Avvalimento

- 	di conoscere ed accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando;
- 	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
-	che l’indirizzo al quale inviare ogni comunicazione relativa alla procedura in oggetto ai fini dell’art. 76 del D.Lgs. N. 50/2016 è il seguente:								 ____________________________________________________________________________________ 
  tel.______________, fax 	______________, e-mail ___________________, PEC___________________.
DICHIARA / DICHIARANO

(nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio non ancora costituito):
che, in caso di selezione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza ed ampia e speciale procura gratuita ed irrevocabile al capogruppo ______________________che stipulerà la convenzione in nome e per conto proprio e delle mandanti;

(nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio costituito):
che si uniformerà alla normativa vigente in materia. 

DICHIARA INFINE

IN RELAZIONE AL PROGETTO PRELIMINARE PRESENTATO
Barrare la casella che interessa
	
   □ Che il contenuto del progetto presentato costituisce  in toto segreto industriale ed aziendale per la seguente motivazione: 

Oppure
□Che il contenuto del progetto presentato costituisce  in parte segreto industriale ed aziendale per la seguente motivazione: ___________________________________________________________

Le parti costituenti segreto si individuano alle pagine _____________ del progetto.

Oppure 
 □ Che il contenuto del progetto presentato non contiene segreti industriali o aziendali.

________________________, lì_________________________    

Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data					Firma del legale rappresentante (1)
						__________________________

NOTE:
(1)	Allegare fotocopia non autenticata del documento di identità personale, in corso di validità, del sottoscrittore.
(2)	AVVERTENZE:
-	In caso di RTI o consorzio da costituire, la domanda di partecipazione e tutte le dichiarazioni ivi contenute devono essere rese e sottoscritte dai legali rappresentanti di tutti i soggetti facenti parte del costituendo raggruppamento/consorzio.

-	In caso di RTI o consorzio già costituiti, la domanda di partecipazione e tutte le dichiarazioni ivi contenute devono essere rese e sottoscritte solo dalla Capogruppo e dovrà essere allegato mandato collettivo speciale con rappresentanza al mandatario in forma di atto pubblico o di scrittura privata autenticata, o atto costitutivo del Consorzio.  
-	In caso di partecipazione di cui alla lettera b) e c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016, la domanda di partecipazione e tutte le dichiarazioni ivi contenute devono essere rese e sottoscritte dal legale rappresentante del Consorzio e dai legali rappresentanti di tutti i consorziati indicati quali esecutori dei servizi oggetto della procedura di coprogettazione.

-	Nel caso partecipazione alla gara di concorrenti plurisoggettivi si applicano le seguenti regole: 

• i requisiti sopra indicati alle lettere A) e B) devono essere posseduti: 

- nel caso di imprese temporaneamente raggruppate o consorziate, da ciascuna impresa partecipante; 
- nel caso di consorzi di concorrenti ex art. 2602 c.c., costituiti anche in forma di società consortile, dal consorzio/società e da tutti i consorziati/soci; 
- nel caso di consorzi di cui alla lettera b) e c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016, dal consorzio e da tutti i consorziati indicati nella domanda di partecipazione quali esecutori delle attività e dei servizi oggetto della procedura di coprogettazione;

• il requisito sopra indicato alla lettera C) deve essere posseduto:

- singolarmente da ciascuno dei soggetti raggruppati, per cui in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti la presentazione della dichiarazione bancaria di Istituti di credito o intermediari autorizzati dovrà essere assolta da ciascun soggetto partecipante al raggruppamento o consorzio stesso. Nel caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell'art. 45, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016 dovrà essere posseduto dal Consorzio medesimo o, in alternativa, da tutte le imprese designate esecutrici.